1. Zijn er lichamelijke klachten? Zo ja,welke?:*
2. Heeft u operaties ondergaan?:*
3. Heeft u implantaten? (bijv. pacemaker):*
4. Heeft u een chronische ziekte, handicap of beperking? Zo ja, welke?:*
5. Bent u momenteel onder behandeling bij een therapeut of medisch specialist?:*
6. Gebruikt U medicijnen? Zo ja, welke?:*
7. Opmerkingen / bijzonderheden:*
